فرم شماره (۱) ارسال مدارک

مدارک آمادگی جرّاحی، مدارک مشاوره پزشکی، مدارک درخواست شده تشخیصی.

مشخصات بیمار:*
نام بیمار: نام خانوادگی بیمار:
کد ملی بیمار*
کد ملّی بیمار را صحیح و با دقت وارد کنید، سامانه، کد ملّی نادرست را قبول نخواهد کرد. با تاکید: کد ملّی وارد شده حتماً متعلق به خود بیمار باشد.
تلفن همراه (موبایلی که بتوانید پیغامهای ما را دریافت کنید )*
لطفا شماره موبایل را بدون (صفر) و سه رقم اول را داخل پرانتز بنویسید.
ایمیل*
یک ایمیل وارد نمایید تایید ایمیل

در نوشتن آدرس ایمیل دقت کنید، اگر املای آدرس اشتباه باشد، پاسخ ما به شما نخواهد رسید.
فایل
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf.
تصویر مدارک ارسالی را در اینجا آپلود نمایید. به پسوندهای مجاز فایل تصویر ( jpg, gif, png, pdf ) توجه فرمایید. حد اگثر اندازه فایل مجاز 95MB میباشد. اگر فایل ارسالی شما بیشتر از حد مجاز است در چند قسمت ارسال نمایید. باسپاس.
متن نوشته*
هر نوع مطلبی را میخواهید با ما در میان بگذارید در اینجا توضیح کامل بدهید. با سپاس.